【中絶手術】診察予約メールフォーム

中絶手術をご希望の方の診察予約フォームです。

堀産婦人科では、患者様の安全のために一度受診していただき、診察の上、手術日を確定させていただいております。
受診ご希望の診察日を下記に、ご入力してください。
予約フォーム内容が正常に送信されますと、自動返信メールが届きます。

こちらは仮予約になりますので、確定ではありません。
予約確定日につきましては、翌営業日以降に当院から改めてメールまたは、お電話でご連絡させていただきます。

診察日が確定しましたら、ご予約時間の10分前には保険証をお持ちになって来院してください。お待たせしないで診察いたします。(診察時間は20分程度です。自費診療となります。)

※急ぎの場合は、直接電話【03-3449-3541】にてご連絡いただけますようにお願い致します。
休診日や診療時間短縮日にご注意ください。


お名前(必須)
※全角で入力ください。
姓: 名:
フリガナ(必須)
※全角で入力ください。
セイ: メイ:
年齢(必須)
ご連絡可能な電話番号(必須)
- -
メールアドレス(必須)
メールアドレス確認(必須)
最終月経開始日
第一診察希望日(必須)
、 時間帯:
第二診察希望日(必須)
時間帯:
第三診察希望日(必須)
時間帯:
備考
※中絶手術希望日、わからないこと、心配なことがあればご記載お願いします。